5月23-25日，第六届云南省青年中医传承创新发展研讨会暨云南省中医药学会青年中医工作委员会换届选举会议在昆明成功举办。研讨会上，11位青年中医分享了各自在临床实践中的病案，详细阐述中医诊疗思路和治疗过程，为青年中医面对疑难病症时提供“有方可循”的参考范例。

澜沧拉祜族自治县中医医院杜玉梅详细介绍了自己在临证实践《伤寒论》经方，纯中医治疗胰腺肿瘤并胆道梗阻患者，并取得显著疗效的过程，赢得了现场青年中医们的一致好评。现将病案整理如下：

【患者资料】

王X保，男，65岁，2022年11月19日我院外科住院。

【主诉】

皮肤、巩膜黄染1月余。

【现病史】

近1月异常口苦，时有上腹腹胀；半夜口干舌燥,欲饮冷；纳可，难入眠。小便量多色黄，夜尿频，4-5次/晚，大便稀溏。既往嗜酒。

一、首诊证候

【刻下症】

面色萎黄，精神稍差，有食欲，皮肤巩膜黄染，舌淡红裂纹舌，花剥苔水滑，脉沉弦缓。

【辅助检查异常指标】

肝功谷丙氨酸酶 175 U/L，谷草转氨酶 116 U/L，谷氨酰转肽酶1234 U/L、胆碱酯酶 1099U/L，总胆红素55 umol/L、直接胆红素40 umol/L，总胆汁酸 29.85umol/L。全腹CT增强：胰头部占位，考虑Ca可能，并胆道系统梗阻，胰尾部囊肿。

【中医诊断】

黄疸病（太阴不运 寒湿壅滞）。

【西医诊断】

胰头占位；梗阻性黄疸；肝功能异常。

2022年12月4日患者转入四川大学华西医院，经诊断须行“腹腔镜胰、十二指肠切除术”，患方拒绝手术，自动出院。

二、诊疗经过与病情转归

2022年12月10日起，患者来我院寻求纯中医治疗，先后就诊七次，诊疗经过与病情转归情况如下：

 一诊

【就诊日期】

2022.12.10（大雪后3天）。

【中医四诊要点】

口苦，眼睛痒；皮肤巩膜黄染，面色苍黄晦暗，精神可，食欲尚可，口渴思冷饮，难入眠。上腹时有胀痛，精神尚可，小便色黄近茶色，小便多，夜尿4-5次，量多，大便溏薄。舌淡红，苔白腻水滑，裂纹舌，花剥苔，脉缓。

【病机分析】

太阴土虚失运，水湿为患，土失载木，枢机不利，木郁化火；膀胱气化不利，三焦水火通路失畅。寒湿淤浊之邪运化不得，而随风木之疏泄而外发于肌肤、上注于目、下行于溺道，故而见身目、尿黄。

【治法】

茵陈五苓散为主方加减温运水湿，枢转少阳，升散郁火。

【处方用药】

茵陈五苓散合柴胡剂加减：茯苓20g、桂枝10g、泽泻10g、猪苓20g   白术20g、茵陈10g、北柴胡20g、黄芩10g、白芍20g、干姜10g、枳实15g、牡蛎20g。

4付，2天1剂，饭后服用。

【病情变化与转归】

2022年12月3日：总胆汁酸 22.6 umol/L、碱性磷酸酶 1165 U/L、总胆红素 41.8 umol/L、直接胆红素 32.6mol/L、谷丙氨酸酶 169 U/L、谷草转氨酶 118 U/L、谷氨酰转肽酶 1443 U/L

二诊

【就诊日期】

2023.1.5（小寒）。

【中医四诊要点】

口苦眼睛痒略缓解，巩膜黄染，纳可，难入眠。小便茶色较前改善，夜尿2-3次。大便较前成形。舌苔白厚腻水滑，中间花剥苔。脉缓。

【治法用药调整思路】

茵陈五苓散合茵陈术附汤加减。冬至一阳生，温肾阳以助木气之萌发，上方合炮附片补火暖土之功，山药补益中气。中药4付，2天一剂，饭后服用。

三诊

【就诊日期】

2023.1.26（大寒后6天）。

【中医四诊要点】

仍有口苦；难入眠。欲饮冷。小便多较前减少，夜尿2次，小便黄，大便稀溏不顺畅。时有上腹胀痛，舌淡红，苔白腻滑，裂纹舌，花剥苔。脉缓。

【中医诊断与病机分析思考】

同二诊。

【处方用药】

中药4付，2天一剂，饭后服用。

【病情变化与转归】

2023-01-19肝功。

谷丙氨酸酶 201.00 U/L、谷草转氨酶 143.00 U/L、谷氨酰转肽酶 1637.00 U/L、碱性磷酸酶 1159.00 U/L、总胆红素 36.00 umol/L、直接胆红素 23.00 umol/L、胆碱酯酶 4307 U/L

四诊

【就诊日期】

2023.2.16（雨水前3天）。

【中医四诊要点】

仍有口苦，但较前几次明显缓解，眼不痒，巩膜黄染减轻，睡眠改善，胃脘部时有胀满，小便黄，夜尿减少，大便不畅。舌红苔白腻水滑。

【治法用药调整思路】

继续茵陈五苓散合茵陈术附汤加减化湿温阳。“春三月，此谓发陈”，顺应春令生发之机，继续合柴胡、茵陈疏木发陈而达土利湿。

【处方用药】

茯苓20g、桂枝10g、白术20g、泽泻15g、黄芩10g、白芍20g、干姜15g、茵陈15g、柴胡20g、枳实15g、牡蛎30g、山药30g、木香15g   炮附片15g、川楝子15g、夏枯草15g、郁金15 g。

中药4付，2天一剂，饭后服用。

【病情变化与转归】

无特殊。

五诊

【就诊日期】

2023.3.9（惊蛰后4天）。

【中医四诊要点】

无明显口苦及皮肤巩膜黄染，鼻和口周潮红，胃脘部时有胀痛。眠可，大便偏干难解，小便黄量少有涩痛，夜尿减少。舌红苔白腻花剥，脉弦略滑。

【病机分析与遣方思路】

正气增强，阳气来复，中土得温，水湿得化，里证出表，藏匿于体内之寒湿热淤等浊邪始动而外发。治疗上处于冬至一阳生及“春三月，此谓发陈”之际，正应天时。“厥阴阳明不从标本，从乎中也……从中者，以中气为化也”，厥阴风木寒凝得温，以中气为化，太阴转阳明，则从燥化、热化。燥金右降不及，而见大便干燥。继续补火暖土、疏木达土阻力中土运化。

【处方用药】

茯苓20g、桂枝10g、白术20g、干姜15g、炮附片20g、茵陈15g、柴胡20g、黄芩10g、白芍20g、枳实15g、牡蛎30g、山药30g、木香15g、川楝子15g、夏枯草15g、郁金15g、黄柏5g、车前子15g、通草6g。

中药4付，2天一剂，饭后服用。

【病情变化与转归】

病情出现转机，正气增强，阳气来复，中土得温，里证出表，太阴转阳明。

六诊

【就诊日期】

2023.3.23（春分后2天）。

【中医四诊要点】

无明显口苦及皮肤巩膜黄染，鼻和口周潮红，胃脘部时有胀痛。眠可小便涩痛，大便难解。舌红苔腻。脉略弦滑。

【病机分析与遣方思路】

正气增强，阳气来复，中土得温，里证出表，太阴转阳明。阳明里实兼少阳火郁，膀胱水热互结。大柴胡汤为主方与猪苓汤加减，降逆、通腑，枢转少阳，恢复气机升降，清解水热气结。“阳明之燥远不敌太阴之湿”，正气刚有所恢复，故大黄个人考虑小量慎用，恐苦寒直折，中气一伤，变生不测。

【处方用药】

柴胡24g、黄芩10g、法半夏15g、大黄6g、实15g、厚朴15g、茵陈10g、猪苓15g、泽泻20g、萆薢15g、黄柏10g、车前15g、白术15g、山药30g。

中药4付，2天一剂，饭后服用。

【病情变化与转归】

2023-04-12谷丙氨酸酶 18.00 U/L、谷草转氨酶 26.00 U/L、直接胆红素 3.00 umol/L、间接胆红素 6.00umol/L等肝功指标全部正常。

复查CT增强扫描：肝内外胆管无明显扩张，胰头部体积明显变小，主胰管未见明显扩张。未见囊肿。

七诊

【就诊日期】

2023.4.13（清明后7天）。

【中医四诊要点】

无明显口苦及皮肤巩膜黄染，鼻和口周潮红，眠可，胃脘胀痛缓解小便涩痛较前缓解，大便干。舌红苔略白腻，脉滑。

【中医诊断与病机分析思考】

同上。

【处方用药】

上方加藿香15g芳香化湿，中药4付，2天一剂，饭后服用。

三、按语

1.《伤寒论》经方思路做病案分析小结

本案为胰腺肿瘤并梗阻性发黄疸的案例，经方治疗的始终，以中医之理明辨其发黄的来龙去脉，中医思路思外揣内，“内”是内在病机，不可先入为主的把该病定位在“西医肿瘤上来”。黄疸的病理因素主要是湿浊之邪，《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；《丹溪心法·疸》言：“疸不用分其五，同是湿热。”《伤寒论》将“发黄”主要列在太阴篇和阳明篇，分寒湿阴黄和湿热阳黄。从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆。湿从何来？如何化解是疾病治疗的关键。

人体需要正常的水谷消化化生气血，人体水饮代谢正常就没有内在的湿浊为患，湿邪只是人体疾病状态下的病理产物，不是疾病本身。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《黄帝内经.素问.六节藏象论》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也；……此至阴之类，通于土气”。立足中土为水饮代谢原动力，恢复脾胃中土运化功能就是治“湿”的关键。中土分阳明戊土，太阴己土，“阳明之上燥气治之，太阴之上湿气治之”，太阴阳明互为表里，燥湿相济，土方能化生气血，反之为湿邪或燥邪。患者元气虚馁，火不暖土，土气薄弱，三焦壅滞，膀胱气化无力，水液代谢失司，寒湿淤浊之邪运化不得，而随风木之疏泄而外发于肌肤、上注于目身目黄。所以该病人用五苓散为主方，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿为阳，白术强壮脾土，桂枝通阳，通方还是发挥了强脾土助运化以制湿的作用。期间合上附片加强了补火暖土的作用。火不生土，中土失运，经调治后，五诊、六诊逐渐出现邪气由太阴向阳明转化，里证出表而出现燥化、热化。随证治之，及时调整以大柴胡汤主要作用去阳明腑实和敛少阳郁火，枢木达土。中焦一运化，整个气机恢复一气周流，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小便利，腠理开，湿热自然得解。

2.经方学习参悟

（1）天之阴阳： 地球的自转、公转产生的昼夜更迭、四季流转生长化收藏。人体暗合天道，彭子益：人身气的运动“中气如轴，四维如轮；轴运轮行，轮运轴灵，轴旋转于内、轮升降于外”。

（2）借天道之流行，暗合人身之度数，籍病谈机。

人立于地表观天象，立象尽意，河图、洛书作为一种符号来演示阴阳变化规律，称为中华文明之源。“重土”是中华民族自古有之的观念，天五生土，地十成之，将“土”置于中心的枢机地位。中土是气机运行的原动力。

 阴阳失和，气机逆乱，则是人体疾病的根本病机。疾病状态六经各现各气，气一元象万千。 “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。

（3）《伤寒论》六经辨证的实质和内涵： 治病必求于本，本于阴阳一气。

张仲景《伤寒论》六经辨证的实质是阴阳辨证，即三阴三阳辨证“帝曰：阳明何谓也？ 岐伯曰：两阳合明也。 帝曰：厥阴何也？ 曰：两阴交尽也”（《素问·至真要大论》）。  此即少阳、太阳两阳合明谓之阳明，少阴、 太阴两阴交尽谓之厥阴，阳明与厥阴是太阳生少阴、太阴生少阳的阴阳互相转化的阴阳过渡阶段。在古汉语中形容词动词互用，“太”“少”，是指阴阳的动态消长变化。六经病证是具象，立象尽意。见外揣内就是“藏象”。以病象推病机所谓“应象”。《伤寒论》六经辨证论治实质：治病必求于本，本于阴阳一气。

人体六经经气的太过与不及的偏离气机升降之正轨，以药性之偏纠人体之“偏”以回归“六经一气”。核心恢复“中气”。

“天得一以清，地得一以宁，神得一以灵，谷得一以盈，万物得一以生”《道德经》。

李东垣《脾胃论》强调了胃气，《伤寒论》之重视胃气，《黄帝内经》重“土”，河图洛书以“五”为中土都是一脉相承。

《伤寒论》第 145 条云: “无犯胃气及上二焦，必自愈”; 第 332 条云: “食以索饼， 不发热者，知胃气尚在，必愈”； 第 333 条云: “腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”......

李东垣《脾胃论》中说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，"悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。"

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